Lipedema, diferenças entre linfedema e o seu efeito no sistema linfático

Numa das minhas pesquisas, na internet, sobre lipedema encontrei no blog do Dr Joachim Zuther dois post que falam sobre as principais diferenças entre linfedema e lipedema e também sobre os efeitos no lipedema no sistema linfático.

Começando por definir o lipedema como uma acumulação crónica progressiva e simétrica de gordura no tecido subcutâneo, que ocorre  quase que exclusivamente nas mulheres, num dos seus post é apresentado um quadro comparativo que pode ajudar a estabelecer as principais diferenças entre estas duas doenças:












Anteriormente, já este especialista havia mencionado que o lipedema não é raro e não é causado por um distúrbio do sistema linfático, sendo por vezes diagnosticado como linfedema bilateral, ou uma forma extrema celulite, ou mesmo obesidade mórbida. 

Mencionando um estudo da prof Ethel Földi, o Dr Zuther refere que o lipedema atinge 11% da população feminina e está associado a perturbações ou disfunções hormonais.

O lipedema pode ser diagnosticado com base em critérios clínicos (história, as características clínicas típicas) e pelo exame físico, não tanto com testes de diagnóstico. Esta doença, pode causar vários problemas de saúde secundários, incluindo problemas de mobilidade e até mesmo linfedema. 

A quantidade excessiva de tecido gordo presente no lipedema comprime os vasos do sistema linfático, que estão incorporados no tecido subcutâneo gordo. 

Fonte da imagem 
A imagem da linfangiografia, acima, mostra uma redução da capacidade do sistema linfático na área afectada.
Se a capacidade do sistema linfático fica reduzida este não é capaz de exercer as suas funções básicas de remoção de água dos tecidos, a linfa vai acumular, desenvolvendo-se o linfedema, cumulativamente ao lipedema, aumentando assim a complexidade do tratamento.

A ainda que referir que a qualidade de vida, física e emocional das pessoas com lipedema diminui bastante, com o avanço da doença, e muitas das vezes são diagnosticados como meros obesos.

Não se conhece a causa do lipedema pensa-se que esta doença pode estar associada a causas hormonais, hereditárias e pode começar a ser visível na puberdade atingindo uma maior expressão a partir dos 35 anos, aproximadamente. Por último refere-se que há alguns tratamentos que podem ser feitos para a seu não agravamento e para prevenir a sua evolução (drenagem linfática manual, é um exemplo) e que a lipoaspiração pode ser a intervenção cirúrgica a ser seguida.

Notas adicionais:
fonte da imagem








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os post do Dr Joachim Zuther que foram mencionados são:




Linfedema e exercício físico

ver plano de exercícios abaixo (tabela 2)



De acordo com as orientações do American College of Sports Medicine (ACSM, 2013) o doente linfático deve manter um estilo de vida ativo e exercitar-se pelo menos 2-3 dias/semanais, 30 a 60 minutos diários.

“Estudos indicam que a prática de exercício físico combinando o treino de flexibilidade, resistência, aeróbio, a utilização de bandas de compressão, de ligaduras de compressão e drenagem linfática, resultam em benefícios positivos significativos em mulheres com linfedema. Desta forma, este tipo de programa poderá resultar num aumento da funcionalidade da zona afeta e da saúde em geral do paciente”. 
(Brennan, & Miller, 1998)

Schmitz et al. 2009 e a National Lymphedema Network, 2013 sugerem as seguintes recomendações de exercício:
  • 10 Minutos de treino cardiovascular;
  • 5 a 15 Minutos de treino de core - músculos estabilizadores da coluna lombar (parede abdominal, extensores profundos da coluna, músculos do pavimento pélvico e diafragma);
  • 9 Exercícios de resistência para os principais grupos musculares (Costas, Peito, Membros Superiores e Membros Inferiores);
  • 30 Segundos de alongamentos para todo o corpo dando primazia as zonas afetas;

É de extrema importância ter atenção ao linfedema e em caso de alterações avisar o seu especialista, reduzir a intensidade do exercício (baixar carga ou resistência do elástico/banda), aumentar o tempo de repouso entre séries e exercícios, diminuir a velocidade da marcha ou corrida e no caso do treino de flexibilidade diminuir a amplitude do alongamento e prolongar o descanso entre exercícios ou repetições.

Se não existirem alterações o praticante deve aumentar a resistência do elástico/banda ou peso, usando sempre as bandas de compressão recomendadas pelo especialista. Este incremento deve ser feito quando se sentir confortável para tal. 
(Schmitz et al.2009)

Treino aeróbio:
O exercício aeróbio envolve o movimento de grandes massas musculares a fim de aumentar a frequência cardíaca (FR) até pelo menos 70% do máximo. Este tipo de exercício deve ser efetuado de forma gradual a fim de haver um conjunto de adaptações cardiorrespiratórias e cardiovasculares. (ver tabela 1)
O treino aeróbio gera também uma ajuda importante na sua gestão de peso, o que poderá ser de extrema importância para preservar as suas articulações.
PA, A. Position Statement of the National Lymphedema Network, 2013

Treino de Resistência:
O treino de resistência pode ser realizado sem movimento da articulação (isométrico) ou através do movimento da articulação dentro dos graus de liberdade da mesma (isotónico) deve sempre dar primazia ao exercício isotónico a fim de trabalhar toda a amplitude de movimento articular. A recomendação para este tipo de treino é que se inicie a prática de exercício utilizando exercícios calisténicos (peso corporal) e/ou bandas ou elásticos de baixa resistência, sendo que o número de repetições e séries deve ser baixo e aumentando de forma progressiva ao longo do tempo. (ver tabela 1)
Este tipo de treino poderá reduzir o volume do membro afetado quando efetuado em conjunto com a compressão e drenagem.
Alguns estudos afirmam que o treino de resistência não acarreta malefícios para o linfedema, quando executado de forma controlada e apropriada e inclusive trás benefícios para a saúde em geral.
                                                  PA, A. Position Statement of the National Lymphedema Network, 2013


Treino de Flexibilidade:
Este treino é aconselhado pois poderá ajudar a manter ou aumentar a amplitude do membro afetado bem como poderá ajudar redução das cicatrizes (em caso de pós-cirúrgico) e das contraturas musculares que muitas vezes são responsáveis por uma diminuição do fluxo linfático.

Apesar de isto não ser um tratamento poderá fazer parte de uma opção de mudança de estilo de vida que o paciente decida iniciar a fim de aumentar a sua funcionalidade diária. (ver tabela 1)

Contudo é de extrema importância que tenha a patologia já controlada e acompanhada por um especialista antes de iniciar o treino de flexibilidade.
                                                     PA, A. Position Statement of the National Lymphedema Network, 2013



Aeróbio
Resistência
Flexibilidade
Frequência
3-5 dias/semana
2 -3 dias/semana
Todos os dias
Intensidade
Moderada – 40% a 60% FCR*
Vigoroso – 60% a 85% FCR
60% a 70% 1RM**
Amplitude do movimento confortável e não lesiva
Tempo
Moderado – 150 min/semana
Vigoroso – 75 min/semana
1 a 3 séries
8 a 12 repetições

Tipo
- Natação
- Caminhada
- NordikWalking
Treino Funcional para grande grupos musculares
Alongamento de todos os grupos musculares com primazia para o membro afetado
Progressão
A progressão deve ser moderada e calma, sendo que se sentir que o exercício está a gerar sintomas adversos ou cansaço fora do usual, deve procurar o seu médico e reduzir ou inclusive regredir na progressão do exercício.
Tabela 1: Recomendações FITT para doentes oncológicos, ACSM, 2013, pp.267
*FCR- Frequência cardíaca de Reserva (calcula-se através da subtracção entre a Frequência Cardíaca máxima e a de Repouso)
**1RM  - 1 Repetição Máxima - máxima resistência que consegue mover uma única vez, na amplitude total de movimento e de uma forma controlada


Plano de treino de resistência

O treino de resistência muscular deve ser executado sempre tendo em atenção a postura e técnica correta, pode ser um bom início para uma mudança de estilo de vida. Pode também contactar um profissional da área do exercício e saúde para efetuar a prescrição do treino, porém tenha em atenção o historial do técnico, se já trabalhou com pessoas com linfedema, lipedema ou outras patologias semelhantes.

As sessões de treino de força resistente podem integrar um período de treino cardiovascular (ex: caminhada) e rotina de alongamento para os principais grupos musculares envolvidos, dando, nesta ultima fase, primazia ao membro afetado.

Iniciar o programa com 1 série de cada exercício com 12 a 15 repetições e aproximadamente 2 minutos de descanso entre cada exercício. Caso se sinta cansado pode aumentar o tempo de descanso.

Tabela 2: Plano de treino de resistência
Nota Importante:
Cada pessoa deve, em diálogo com os técnicos das respectivas áreas, ajustar a sua intensidade de treino ao seu caso e condição física 


Hugo Amaral
Licenciando em Desporto, Condição Física e Saúde
Escola Superior de Desporto de Rio Maior

Bibliografia

  • Brennan, M. J., & Miller, L. T. (1998). Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer, 83, 2821-2827.
  • American College of Sports Medicine. (2013). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams & Wilkins.
  • Schmitz, K. H., Troxel, A. B., Cheville, A., Grant, L. L., Bryan, C. J., Gross, C. R., ... &
  • Ahmed, R. L. (2009). Physical Activity and Lymphedema (the PAL trial): assessing the safety of progressive strength training in breast cancer survivors. Contemporary clinical trials, 30, 233- PA, A. Position Statement of the National Lymphedema Network, 2013.

São gordas??!! Na verdade sofrem de Lipedema.



O Lipedema, patologia de que são sofredores, leva-as a ouvir comentários desajustados e a um percurso longo, de técnico em técnico de saúde, até saberem o que lhes provoca as dores.

No mês do LIPEDEMA, este post é uma chamada de atenção para a doença crónica pouco conhecida e muitas vezes mal diagnosticada. Esta patologia, maioritariamente de mulheres, afeta as ancas e pernas, mas que também tem a sua expressão nos braços.

Elisabete, a Paula, a Rosário  e a Maria, são  testemunhos que já passaram por este blogue e que vos convido a (re)ler, entre outros.

Gostaria de reforçar, a existência de uma plataforma, gratuita, que promove a união de pessoas com a mesma patologia. Assim, se tiver lipedema e se sentir que que gostaria de ouvir e partilhar - visite e participe na ADOECI.COM

Com as minhas desculpas por não estar traduzido em português, deixo-vos ainda dois vídeos do Lipedema Project, onde se pode constatar, entre outras questões abordadas, a hereditariedade desta patologia (segundo o video, mães passam a doença às filhas ou os genes aos filhos, que por sua vez os transmitem às filhas).




Lipedema Worldwide Summit 2016

reserve 19 - 28 junho 2016

Lipedema Worldwide Summit 2016 
audio estará disponível durante 24 horas veja e reserve aqui



Catherine Seo, PhD, co-diretor do "Lipedema Project" (Projeto Lipedema) & Research Associate na Földiklinik em Hinterzarten, Alemanha e tem colaborado com Mark L. Smith, MD, FACS para reunir profissionais de saúde e pacientes com o objetivo de identificar e resolver as questões apresentadas pelo Lipedema (doença pouco conhecida e mal diagnosticada). 

Esta abordagem única e de ponta levou ao documentário, "the disease they call FAT", a um Simpósio Internacional sobre lipedema, a cursos ao vivo e on-line, entre outros.

William Repicci, Diretor Executivo Lymphatic Education & Recherch Network (LE & RN), também tem estado na vanguarda deste movimento de consciência e da pesquisa para distúrbios linfáticos. 

E o prémio vai para: LYMPHA de Boccardo

42º Congresso Sociedade Europeia de Linfologia

Mulhouse, 13-14 de Maio 2016


No 42º Congresso da Sociedade Europeia de Linfologia estiveram presentes oradores de várias nacionalidades, Europeias e de fora da Europa. Não houve nenhuma novidade estrondosa, mas várias apresentações interessantes e que deixam a vontade de seguir a sua evolução.

Linfedema Primário, os genes em questão...

Na primeira sessão, Epidemiologia, genética, anatomia e fisiopatologia do sistema linfático, falou-se das diferenças estruturais e fisiológicas do sistema linfático em relação aos outros sistemas circulatórios. A Prof. Dra. Etelka Földi salientou o fato de o linfedema puder surgir não só de alterações estruturais(genéticas ou cirúrgicas), como também da sobrecarga do sistema linfático.

O Dr. Mikka Vikkula, do Human Molecular Genetics, do Duve -IIstitute, Bruxelas, apresenta um trabalho em que foram identificadas as mutações responsáveis por 39% dos casos de linfedema primário com história familiar, esta descoberta é muito importante para a compreensão da origem da patologia e futuro desenvolvimento de um tratamento.

Andrzei Szuba, de Varsóvia-Polónia, fala sobre o diagnóstico diferencial do linfedema do membro infererior, e como alguns pacientes surgem em consulta com suspeita de linfedema, mas após uma avaliação minuciosa, incluindo com meios complementares de imagem podem apresentar patologias de outro foro.

Lympha Technique...a esperança no linfedema secundário
           
A  segunda sessão foi aberta pelo Dr. Francesco Boccardo, Genova-Italia, com os resultados de um follow-up de 4 anos de pacientes submetidos à sua nova técnica para a prevenção do linfedema após esvaziamento axilar o inguinal. LYMPHA quer dizer: Lymphatic Microsurgical Preventive Healing Approach ou Abordagem Linfática microcirurgica preventiva curativa, que consiste em multiplas anastemoses veno-linfaticas proximais ao local de esvaziamento.

 Nos pacientes com esvaziamento axilar apenas 3% desenvolveram linfedema, estando associado a um episódio de lifangite. Nos pacientes com esvaziamento inguinal ocorreu 1 caso de edema transitório, que acabou por se resolver, e 1 caso de linfedema definitivo.

Nesta sessão, enfatizou-se também uma técnica de coloração que permite evitar complicações linfáticas noutro tipo de intervenções cirúrgicas, sendo depois fechada por Alexandre Pissas, França, que observou os dados obtidos pelo seu serviço ao longo dos anos, e lançou a questão: será mesmo o esvaziamento axilar culpado do linfedema do braço após cancro de mama? Então porque é que sem esvaziamento axilar continuam a surgir casa de linfedema? E porque é que apenas 10% de 830 pacientes operados no seu serviço nos últimos 30 anos, desenvolveram linfedema?

As hipóteses levantadas estão relacionadas com a técnica cirúrgica utilizada e/ou com complicações linfáticas que danificam as estruturas.

Controvérsias em Linfologia

            Esta sessão foi realmente controversa...tão controversa e com pouco espaço de discussão, que ficamos no mesmo ponto em que partimos em algumas delas.

Em relação aos fármacos venotonicos, apenas quando à insuficiência venosa concomitante, no linfedema e suas complicações não tem aparentemente qualquer efeito.

lipoaspiração: Fazer ou não fazer...

Dr. Häkan Brorson, de Mälmo-Suecia, apresentou um follow-up da redução de volume após lipoaspiração em 146 pacientes com linfedema do membro superior e 56 paciente com linfedema do membro inferior. 
Todos os pacientes tinham um membro muito volumoso, e apesar de aderirem corretamente ao tratamento conservador não conseguiam resultados. Os resultados a longo termo foram satisfatórios, com uma melhoria de mais de 100% no volume ao longo de 20 anos para o membro superior e 10 anos para o membro inferior. Este tipo de intervenção obriga à utilização continua de compressão.

Já o Dr. Assaf Zeltzer, de Bruxelas- Bélgica, debate o impacto da lipoaspiração nos tecidos e a necessidade de utilizar vestes compressivas  dia e noite para manter os resultados obtidos. A sua equipe prefere fazer intervenções de reconstrução (anastemoses e ou transplante de nódulos linfáticos) e fazer lipoaspiração apenas em quadrantes específicos, depois de confirmada a função da reconstrução feita. Assim, permitem ao paciente deixar de utilizar compressão. No entanto, foram demonstrados resultados, mas não follow-ups dos resultados obtidos.

Drenagem linfática manual: abaixo ou acima de 30mmHg

Este foi o painel mais controverso, e no qual ficamos sem resposta...
           Dr.Albert LeDuc defende a necessidade de as manobras exercerem menos de 30mmHg, e Dr. Jean-Paul Belgrado afirma que a pressão exercida vai depender da posição da mão durante a manobra e da profundidade que queremos atingir, que a pressão de oclusão dos coletores foi de 140mmHg, e que a pressão a nível distal deverá ser superior que a nível proximal.

Mas o Elefante na sala foi: qualquer um dos oradores realizou os seus estudos em indivíduos com sistemas linfáticos saudáveis, serão os seus resultados aplicáveis a sistemas linfáticos alterados? Essa resposta fica por responder, apesar de ser possível observar resultados das técnicas em estudos de caso.

Novidades no tratamento físico e medico das patologias linfáticas:

       Neste painel foram abordados temas como:
  • a reabilitação do Axillary Web Syndrome(Leduc, A);
  • malformações linfáticas(síndrome de Cloves)(Vikkula, M)
  • um score para detecção precoce de linfangite para os profissionais da urgência (Maccio,A.)
  • controlo de qualidade no tratamento cirúrgico do linfedema (Brorson,H.)
  • resultados preliminares de um estudo demonstram que quando diagnosticado precocemente (volum linfedema relativo <8%) bastam medidas de auto-cuidado sem necessidade de compressão


Distúrbios linfáticos e malformações em pediatria

Neste painel foram explorados os tratamentos utilizados nas patologias linfáticas presentes ao nascimento ou associados a síndromes que incluem malformações linfáticas.

Novidades no tratamento cirúrgico de distúrbios linfáticos

O painel sobre o tratamento cirúrgico teve a participação da presidente da sociedade internacional de linfologia Dra. Ningfei Liu, que falou da sua experiência em Shanghai com o tratamento do linfedema primário.
Conrrado e Conrradino Campisi (Genova,Italia) falam sobre os métodos utilizados pela sua equipa na fase inicial do linfedema periférico(múltiplas anastemoses venolinfaticas localizadas) e nos estadios mais avançados(lipoaspiração com preservação dos linfáticos) e nos resultados obtidos.

Dr. Ruediger Baumeister (Munique, Alemanha) explica a sua técnica de transplantação de vasos linfáticos, quando a causa do linfedema é obstrução de vasos.

No segundo dia, os dois primeiros paineis foram direcionados para as complicações e casos especiais e Imagiologia. Depois começaram as comunicações livres, que sendo de 10 min sem espaço de discussão, foi difícil acompanhar todas as que achava interessantes, andei a saltitar de sala em sala.

Pontos mais interessantes do que foi possivel assistir:

  • O papel do TDC (tissue dieletric constant) na prevenção e detecção precoce do linfedema pós-mastectomia;
  • O papel das infecções (linfangites/erisipelas) nos resultados das anastemoses venolinfáticas, ficando no ar que brevemente será apresentado um follow-up a comparar o antes  e depois do uso de penincilina profilatica

45 Posters interessantes, com diferentes temas: estudos de caso, novas técnicas, métodos de avaliação e diagnóstico


E para o ano? Para o ano é em St. Petersbourg...

Inês Rodrigues
Fisioterapeuta